出生日期

政治面貌

民  族

公民身份

号    码

户籍所在  地

考生学校所 在 地

是否应届生

毕业学校

报考院校

及专业

家庭地址

及邮编

本人手机

及家庭电话

主要经历

起止时间       所在学校或单位            职  业      证明人

家庭主要成    员

    称  谓     姓  名     公民身份号码       工作单位及职务

主要社会关系成员

    称  谓     姓  名     公民身份号码       工作单位及职务

奖惩情况

奖惩名称    奖惩时间       奖惩单位       奖惩原因

本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关责任。

本人签名：          年   月  日

在校表现及学校考核意见

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日

教育机构、

工作单位、村(居)委会考核意见(往届生

填写)

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日

走访调查意    见

走访调查组成员签名：

走访调查组负责人签名：

年     月     日

常住户口所在地公安派出所考核意见

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日

县(市、区)人民政府征兵办公室考核

结论意见

责任人签名：                                单位盖章

年     月     日