关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知

前言

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率。本方案的制定，有助于各县域医疗机构落实自身功能定位，对改善患者的生存质量、提高一体化医疗服务质量有着积极的作用。

划重点：功能定位

村卫生室

负责慢阻肺高危人群的早期筛查、患者定期随访；向上转诊可疑慢阻肺患者；接收上级医院向下转诊的慢阻肺患者，开展患者随访、基本治疗及康复治疗；监督患者治疗依从性；早期识别和初步评估慢阻肺急性加重，有条件的可以对轻度急性加重患者开展雾化吸入治疗；开展健康教育，指导和监督患者戒烟和正确使用吸入装置；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

乡镇卫生院

负责慢阻肺高危人群的早期筛查、患者定期随访；开展便携肺功能检测（有条件的可开展支气管舒张试验）和胸部影像学检查，筛查或初步诊断慢阻肺；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治；识别、诊断和评估慢阻肺急性加重；处理轻中度急性加重患者，开展雾化治疗、氧疗等；向上转诊急危重症患者；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展合并症筛查。向下转诊治疗方案明确的稳定期慢阻肺患者；负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

县级医院

开展肺通气功能、支气管舒张试验、弥散功能等检查和胸部影像学检查，负责确诊慢阻肺；按照疾病诊疗指南与规范制定个体化、规范化的治疗方案；有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；实施患者年度专科体检，合并症筛查；指导、实施双向转诊；急危重症患者的救治；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估，对基层医务人员进行技术指导和业务培训。如果没有急危重症慢阻肺患者的救治能力或其他慢阻肺诊治的必备条件，及时将患者转诊到上级医院进一步诊治。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

划重点：双向转诊标准

村卫生室

上转至

乡镇卫生院

1.初次筛查疑诊慢阻肺患者。

2.随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。

3.轻度急性加重经过雾化吸入等对症治疗效果不佳者，或出现中重度急性加重。

4.慢阻肺患者需定期进行肺功能检查和合并症评估。

5.如乡镇卫生院没有条件完成上述4条，或患者出现呼吸系统紧急情况，如突发呼吸困难、胸痛、咯血等症状，以及口唇紫绀、双下肢水肿、精神差、意识模糊、嗜睡、谵妄等情况，或患者出现其他系统急性合并症，可直接转诊至县级医院。

乡镇卫生院

上转至

县级医院

1.没有诊断和治疗慢阻肺的必备条件（缺乏肺功能检查仪，没有治疗药物等情况）。

2.随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况，经过调整药物等治疗仍效果不佳。

3.出现慢阻肺合并症，没有条件开展进一步评估和诊治。

4.诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。

5.随访期间发现出现急性加重，初步治疗效果不佳，需要改变治疗方案：

（1）出现呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热等。

（2）出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、神志改变等症状。

（3）出现口唇紫绀、外周水肿体征。

（4）出现严重并发症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。

6.医师判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。

7.对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：

（1）乡镇卫生院不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。

（2）中医药治疗效果不佳者。

县级医院

上转至

上级医院

1.不具备慢阻肺急危重症的诊断和救治能力。

2.不具备慢阻肺合并症的评估和相应治疗能力。

3.医师判断需要转诊至上级医院的其他情况。

4.有中医药治疗需求而县级医院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。

县级医院

下转至

乡镇卫生院

1.慢阻肺已经确诊，制定了治疗方案，且经治疗后病情稳定。

2.慢阻肺急性加重治疗后病情稳定，并调整了长期治疗方案。

3.慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

4.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定。

乡镇卫生院

下转至

村卫生室

1.初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。

2.慢阻肺急性加重，经过治疗后病情稳定。

划重点：急性加重期治疗

慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要组成部分，急性加重可使患者症状加重、降低生活质量、加快肺功能下降速率、增加急诊就诊次数以及住院率、增加病死率，加重家庭和社会经济负担。治疗方案参照中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》及中华中医药学会2019年颁布的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》。

村卫生室

村卫生室应早期识别和初步评估急性加重严重程度。慢阻肺急性加重早期和轻度急性加重患者可在村卫生室治疗，包括雾化吸入治疗等，但需要注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需进一步转诊至乡镇卫生院或县级医院继续治疗。

初始治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频率，单一吸入短效β2受体激动剂或联合应用吸入短效β2受体激动剂和抗胆碱药物，对较严重的病例可给予雾化吸入支气管舒张剂。

乡镇卫生院

经过村卫生室治疗效果不佳的患者，中度急性加重患者，可在乡镇卫生院进行治疗，包括口服或雾化吸入支气管舒张剂、雾化吸入糖皮质激素、口服抗生素、口服糖皮质激素、中药等治疗，密切监测病情变化，如治疗效果不佳或病情进一步加重，应及时转诊到县级医院。

县级医院

（1）病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到县级医院住院治疗的指征：

1）出现严重的症状，如突发或加重的静息呼吸困难、呼吸频率增快、氧合下降、意识改变、嗜睡。

2）出现急性呼吸衰竭。

3）新出现体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿。

4）初始治疗失败。

5）存在严重并发症，如心力衰竭、新发心律失常等。

6）重度慢阻肺。

7）频繁急性加重史。

8）高龄。

9）家庭或社区支持不足。

10）诊断不明确。

（2）慢阻肺急性加重患者收入重症监护室指征：

1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。

2）意识障碍（如昏迷等）。

3）经氧疗和无创机械通气治疗后低氧血症[动脉血氧分压（PaO₂）＜40mmHg]仍持续或进行性恶化，和（或）严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）。

4）需要有创机械通气。

5）血流动力学不稳定需要使用血管活性药物。

慢阻肺急性加重病情控制稳定、确定治疗方案后，转回到乡镇卫生院进一步长期随访管理和稳定期治疗。

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来源：国家卫健委官网

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转载自中国全科医学教育学术平台